| 株式会社セラピュア FAX注文票 FAX:03-3410-2760 | ||||
| 入力が完了しましたら、このページを印刷してFAXしてください。 (入力せずにプリントアウトして手書きでご記入いただいてもかまいません) |
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【ご注文者】 |
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| ■お名前 | ■フリガナ | |||
| ■お電話 | ■FAX | |||
| ■郵便番号 | ||||
| ■ご住所 | ||||
| ■商品名 | ■数量 | ■金額 | ||
| ■ポイントの利用 ポイント (ポイントのご利用は300P以上から100P単位です) | ||||
| ■配達指定 | ■時間指定 | |||
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| ▼クレジットカード払いの方はご入力ください | ||||
| ■カード番号 | ||||
| ■有効期限 | 年(YEAR)月(MONTH) | |||
| ■カード名義人 | ■フリガナ | |||
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| ■備考欄 | ||||
| FAX番号をご記入の方は、ご希望により商品到着予定日のFAX返信サービスをさせて頂きます。 下部にチェックをお付けください。 ご記入がない場合は、希望しないものとさせていただきますのでご了承ください。 |
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